设计协议书推荐

合同一般写什么？在这个人人懂法的时代，只有合法的合同才能受到法律保护，其目的才能依法实现，今天生日祝福语网在这里为大家带来了一篇关于“设计协议书”的文章，感谢您的关注希望这篇文章能够为您的学习和工作带来帮助和启示！

设计协议书(篇1)

日期： 年 月 日

甲方：联系人：电话：

乙方：xxxx有限公司

1.双方本着诚信为本的原则，经协商，达成如下各项设计服务协议：

项目类型价格备注

总金额（大写）

完成日期：年 月 日前

2.付款方式：签约后预付合同总金额30%元，标志被认可后，甲方向乙方付清合同余款 元。

3.甲方应向乙方提供相关资料，认真填写标志设计调查问卷，对乙方提出的设计方案及时反馈，保证双方沟通顺畅。

4.乙方应坚持专业化，国际化及原创性原则，在指定的日期向甲方提供合同所规定的标志设计方案。

，退还剩余预约金，甲方拥有标志定案的所有权。

6. 如果甲方不同乙方保持积极沟通，对提案不能提出明确意见或故意推托，影响合同正常进行，乙方有权终止合同，预付金不予退还，并且甲方无权使用乙方向甲方提供的所有设计方案。

7. 双方都不得无故终止合同，否则，违约方承担对方经济损失。

8. 甲方向乙方付清合同全款后，乙方向甲方提供设计定案的电子文件。同时，设计定案的所有权转交给甲方，但其它提案甲方无权使用。

9 . 本合同未尽事宜，由甲乙双方协商解决。

10. 本合同一式两份，双方各执一份，自签定之日起生效。

甲方：乙方：

代表人签字盖章生效代表人签字盖章生效

设计协议书(篇2)

房屋设计协议书范本

甲方：_________

乙方：_________

经甲乙双方友好协商，就甲方向乙方提出委托设计邀请及乙方提供相关服务事宜签订以下条款：

一、甲方的权责

1．甲方在签定协议前认真阅读并认可乙方的《收费标准及服务条款》。

2．甲方向乙方提供有关设计信息—材质要求，色彩要求，布局要求，造价要求。

3．甲方负责为乙方提供现场勘测的必要条件，并协调乙方测量工作。甲方负责提供房屋相关的原始电路，水路图纸以及所在物业的相关管理规定。

4．甲方有权参与设计过程的监督，积极配合回答乙方在设计过程中的疑问。

5．甲方未通知乙方擅自对设计内容，材料，尺寸进行修改或更换，造成的.后果由甲方负责。

二、乙方的权责

1．乙方接受甲方的邀请，积极配合并为甲方认真提供设计服务。

2．乙方要严格按照甲方要求进行体贴设计，并遵守物业相关的管理规定。

3．乙方绘制的图纸必须订装成册，图面清晰，数据详细，严格执行图纸规范。

4．乙方图纸绘制完毕经甲方许可方可采用，施工过程中乙方有责任对设计内容进行监理。

5．乙方未经甲方许可不得对设计内容进行修改。

三、本协议未尽事宜，由双方协商解决；如不能协商解决，交由有关部门仲裁解决。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：________ 乙方（盖章）：________

代表（签字）：________ 代表（签字）：________

设计协议书(篇3)

甲方：

授权代表：

地址：

邮编：

传真：

乙方：

授权代表：

地址：

邮编：

传真：

甲、乙双方经过友好协商，在平等互利的原则下，就甲方委托乙方制作_______________设计项目（以下简称“项目”）达成协议如下：

第一条、项目内容

乙方根据甲方递交的设计项目、设计要求书提供甲方项目设计_____套。

第二条、合作时间

1、本协议自甲乙双方签字并乙方收到甲方预付款之日起生效。

2、本协议至甲方向乙方支付完设计总费用并乙方向甲方递交完所有设计文件之日终止。

第三条、费用构成与付款方式

甲方设计费用为人民币_____________元整。甲乙双方在签订本合同后，甲方预付项目定制定金费用总金额的_____________元整，在乙方完成定制并由甲方验收合格后_____日内一次付清项目定制余款人民币_____________元整。

第四条、双方权利与责任

建议和思路，以使乙方设计的作品更符合甲方企业文化内涵。

2、甲方有义务按协议是所规定的日期按时付款，并将所需文字及图片资料及时交予乙方。

乙双方对_____________________________设计建设内容拥有自主的知识产权。如涉及知识产权问题，双方对各自所提供的原始素材及程序源代码负责。一方的侵权行为不应对合同的另一方构成伤害，即非侵权方不对侵权一方的行为负有任何法律责任。

4、乙方按照甲方的要求进行作品设计时，有权利维持一定的设计与审美原则，在合理范围内与甲方协商修正设计内容，以使乙方设计的作品在符合审美原则的基础上同时符合甲方企业文化内涵。

5、乙方在甲方在未付清款项之前对所设计制作的作品享有权。在甲方项目验收完成后有权利要求甲方按照合同约定支付相应款项，并将设计作品的所有权利转让给甲方。

制作设计项目，并按照合同约定按时交付设计作品。

。

第五条、知识产权约定

乙方对项目及相关设计完成的作品享有著作权。甲方将委托设计的所有费用结算完毕后，乙方可将作品著作权转让甲方。甲方在未付清所有委托设计费用之前，乙方设计制作的作品著作权归乙方，甲方对该作品不享有任何权利。

第六条、违约责任

在合作期内，项目合作双方中任一方未经其对方协商认可擅自退出该合作项目，违约方同时赔偿被侵害方的投入损失及其他合作期内应得收益。

第七条、其他条款

1、本协议未尽事宜，由各方协商一致予以补充，补充协议作为本协议组成部分，补充协议与本协议不一致的，按照补充协议执行。

2、本协议一式_____份，甲乙双方各执_____份。

甲方：

签约日期：________年_______月_______日

乙方：

签约日期：________年_______月_______日

设计协议书(篇4)

委托单位：东莞市世纪海怡花园建造有限公司（以下简称甲方） 设计单位：CONCORD DESIGN GROUP CO. (以下简称乙方)

经甲、乙双方友好协商，就甲方东莞市万江区“水印长堤三期”居住区方案设计和建筑初步设计的有关事宜达成如下协议，以昭信守。

一、 规划设计方案的设计依据：

（一）、规划用地红线及准确的用地道路网坐标；

（二）、甲方提供的设计要求。

二、 工作内容及范围：

（一）、甲方委托乙方为本项目提供优秀的居住小区的方案设计和建筑专业初步设计及其它

协议中明确的相关工作；

（二）、乙方的工作范围为：居住区用地范围内总体规划、各单体建筑方案设计及建筑专业

初步设计（不含人防设计）。总面积约；

（三）、乙方的设计主要成果包括：

１、项目概念设计阶段:

总体规划草案项目整体概念说明。

２、居住区总体规划方案：

成果应满足东莞市规划局提出的报批要求。

成果装订成A3图册六份。

３、居住区各单体建筑详细方案，包括：

⑴、设计说明；

⑵、各单体各层详细的平面图；

⑶、各单体详细的剖面图；

⑷、各单体各向详细的立面图；

⑸、技术经济指标；

⑹、效果图（鸟瞰图、小区主景、沿街面、单体等不多于；以上文件装订成Ａ3图册三份。

４、居住区各部分建筑初步设计，包括：

⑴、各部分详细的平、立、剖面图；

⑵、门窗划分图；

⑶、必要的外墙控制尺寸剖面图；

⑷、必要的节点图；

⑸、详细的建筑专业说明及相关专业设计要求；

⑹、材料选样要求。

以上文件装订成Ａ2图册三份。

三、 双方的责任及义务：

（一）、甲方的责任及义务：

文件及有关设计资料；

负责审阅乙方提供的设计文件，及时办理规划设计方案的报批手续；

４、按设计进度及时支付乙方设计费用；

除用于本合同工程外，不擅自修改、

重复使用及转让第三方；

６、由于甲方原因，在乙方详细方案提交后提出对设计做重大修改，甲方应向乙方支付

相应的修改费用作为补偿。

（二）、乙方的责任及义务：

标准、规程、技术规范及专业要求，保证符合报批要求；

２、在方案审批的过程中，如有审批部门提出意见，乙方应及时无偿进行方案的修

改、补充和完善，直到方案获得批准为止。乙方应对设计质量、深度及不足的部分进行修改、补充和完善；

３、乙方应依照本合同规定的范围及设计任务要求，积极完成方案设计的全部设计

任务，并在合同规定的期限内向甲方提交所必须的设计文件和图纸；

增加和删除；

５、不经甲方同意，不得对第三方提供甲方的任何商务资料及设计方案；

６、向施工图设计单位提供技术支持，对乙方设计深度不够以及施工图设计单位有

不明之处进行修改、补充和完善；

乙方的设计成果全部在境外完成。

四、 设计进度及设计方案费用的确定及支付办法：

（一）、设计进度：

概念方案经甲方确认后15个工作日内，向甲方提交总体规划设计方案；

３、总体方案经规划局审批通过后25个工作日内，乙方向甲方提交工程各单体建筑方

案；

４、方案经甲方确认后30个工作日内，乙方向甲方提交工程建筑专业初步设计文件。

（二）、设计费用的确定及支付方法：

１、设计费用的确定：

详细方案及建筑初步设计：本协议内居住区地上地下总面积合计约。最终设计费总额以规划局审定面积核算。乙方专为此项目来甲方现场所发生的交通和居住费用由甲方实报实销。

２、设计费的支付方法：

乙方委托国内公司代办其国内财务结算，甲方向乙方委托书所指定单位支付设计费，乙方开具国内发票给甲方。

(;

(;

(;

(；

(；

(；

(。

五、 违约责任：

（一）、任何一方未按约定履行本合同条款下的责任及义务，均视为违约，守约方有权采

取一切合法手段，追究其违约责任；

（二）、乙方应按合同约定的期限，按时、保质、保量地完成设计任务，甲乙双方应按合

同约定的期限及时完成设计工作及支付设计费，以保证设计工作的顺利进行。任何一方每延期误一天，按延误部分设计费的万分之五作为延误费用，在本合同设计费最终结算中一次结清。

六、 其他：

（一）、争议和仲裁：

１、 凡因执行本合同或本合同有关的一切争议，均应通过友好协商解决，协商解决意见应形成书面材料，作为本合同的补充部分；

２、 只因执行本合同发生的或本合同有关的一切争议，经友好协商不能解决，可在深圳仲裁委员会解决，仲裁是终局的，对双方均有约束力。在仲裁过程中，除进行仲裁的部分外，双方应继续履行本合同中的各方责任和义务。

（二）、合同生效：

１、 依照本合同的原则，经甲乙双方协商签订的补充协议，是本合同的组成部分，与本合同具有同等法律效力；

２、 本合同自签字之日起生效，本合同一式肆份，甲方执贰份，乙方执贰份，均具有同等法律效力。

甲方：东莞市世纪海怡花园建造有限公司乙方：CONCORD DESIGN GROUP CO.

代表：代表：

签约时间：二零零四年 月 日

设计协议书(篇5)

甲方：

住所：

联系电话：

乙方：

住所：

联系电话：

根据《中华人民共和国合同法》及国家和地方有关工程勘察设计管理法规和规章，经双方友好协商，甲方委托乙方承担室内装饰工程设计业务，乙方同意承担设计责任。为明确甲、乙双方的权利及义务，特签订本合同，以利共同遵守。

第一条、委托设计工程的概况

1、工程项目设计名称：

2、工程项目地点：

3、工程项目投资总额：

4、本设计合同总价：

第二条、设计费用的支付方式

。

。

3、乙方提交全部施工图设计文件后_______日内，甲方应向乙方支付设计费总额的_______%，计_______元。

4、全部工程完工并验收合格，且等甲方装修工程结算书经业主及审计单位审核生效后_______日内，甲方再向乙方结付设计费的余额。

5、本合同在执行期间，收费标准不做任何调整。

第三条、甲方责任

规模、条件或因提交的资料错误，或对因提交资料作较大修改，以致造成乙方设计需返工时，双方除需另行协商签订补充合同、重新明确有关条款外，甲方应按乙方实际所耗工作量向乙方支付返工费。

2、在合同履行期间，如乙方无过错，甲方单方提出解除合同的，而乙方未开始设计工作，退还甲方已付定金的_______%。已开始设计工作的，甲方应根据乙方已完成部分，该阶段设计所发生的工作量支付。

3、甲方应为乙方派往现场的工作人员提供工作生活及交通等方便条件。

4、甲方应保护乙方的设计版权，未经乙方同意，甲方对乙方交付的设计文件不得复制或向第三方转让或用于本合同外的项目。

第四条、乙方责任

时间及份数向甲方交付设计图纸与文件。

2、乙方应对设计文件与图纸出现的遗漏或错误负责修改补充。

监理、施工单位配合解决有关问题。

4、由于不可抗力因素致使合同无法履行时，双方应及时协调解决。

5、本工程设计责任保证期为_______年。保证期内如有设计质量问题乙方承担法律责任。

材料及色样等供甲方选择。

以不违反合同规定为原则，在协商基础上达到双方满意为止。

8、由于乙方设计错误造成工程质量事故损失，乙方除负责采取补救措施外，应免收受损失部分的设计费，并根据甲方实际损失程度向甲方偿付赔偿金。

9、合同生效后，乙方单方提出解除合同的，乙方应_______倍返还定金，还应当按照有关规定赔偿甲方损失。

乙方交付设计文件后，应参加有关部门设计审查会议并应根据审查结论负责不超出原定计划任务书范围内的必要调整补充。

乙方不得向第三方扩散、转让甲方提交的产品图纸等技术经济资料。如发生以上情况，甲方有权索赔。

如因乙方延误有关设计图文交付，以致影响甲方施工工程进度时，甲方有权从总设计费中按日扣除_______‰。乙方若超过约定交图期限_______日以上，并不能继续完成时，甲方可解除合同。并赔偿甲方由此造成的损失。

甲方工程开工以后，如发现原设计不合理、不科学、不经济等情况，可向乙方提出“变更设计意见书”，变更原设计或追加设计。乙方应对原设计作出变更，重新出具相关设计图文。乙方不得追加设计费用。

第五条、其他事项

1、乙方对本合同所设计的图纸保有版权，只供甲方作为本合同书指定地点施工专用，不得转让出版或作其他用途。对已出具的图纸和文件，如乙方有本合同以外的用途，应预先征得甲方同意。

2、本合同为双方同意签订，本委托合同书中如某一条经双方协商同意无效时，不影响其他条款的实施。

3、双方如就履行本合同书约定的条款发生争议时，经各方同意可请施工所在地工程建设主管部门调解，各方均应服从所作的调解，费用由各方分担。如调解失败，双方均有权依据中华人民共和国法律向签约地人民法院提出诉讼。

乙双方各执_______份，均具同等效力。

甲方（签字）：

签订地点：

_________年________月______日

乙方（签字）：

设计协议书(篇6)

甲方，代表，地址，电话，乙方，代表，地址，电话，风险提示，合作的方式多种多样，如合作设立公司、合作开发软件、合作购销产品等等，不同合作方式涉及到不同的项目内容，相应的协议条款可能大不相同。本协议的条款设置建立在特定项目的基础上，仅供参考。实践中，需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等，修改或重新拟定条款。 甲方委托乙方______地区的景观设计和景观策划，经双方协商一致，订立本协议。第一条，设计内容1、__________地区景观设计。2、__________地区景观策划。第二条，本协议项目的规模及设计费用1、总设计面积______万平方米（该面积在正负______%内变动不再重新核算费用）。2、本协议设计费用共______万元（单价为______元人民币平方米）。3、前述费用，已包括调研、设计、人工、制作打印、设计成果、乙方工作人员往返食宿办公费用、报告会、讲解、与下一设计单位配合等完成本合同约定的服务事项的所有费用。该设计服务费一次性包死，固定不变，不因国家规定的设计收费基准价或费率的调整等任何因素而调整，除本合同另有约定外，甲方无需支付其他任何费用。第三条，合作双方责任风险提示，应明确约定合作各方的权利义务，以免在项目实际经营中出现扯皮的情形。再次温馨提示，因合作方式、项目内容不一致，各方的权利义务条款也不一致，应根据实际情况进行拟定。1、甲方应向乙方提交如土地利用规划图、现况设备系统、地质资料等相关合作材料。2、乙方应按时向甲方提交涉及成果。3、乙方应按方案设计、初步设计、扩初设计不同阶段提供图纸、说明。4、乙方的设计成果，均应当以中文和XXX的图标设计，并提交书面形式及电子光盘。5、乙方提交设计成果后，甲方有权对乙方提交的设计方案提出修改意见，乙方应当根据甲方的意见在每一阶段约定的设计时间再次提交修改后的设计方案。第四条，设计费用1、自合同签订起、设计工作启动后____日内支付_______元，占总设计费用的_______％。2、提交设计成果并经验收后支付完剩下的设计费。3、结算形式，设计费以人民币结算。由乙方在中国境内的指定机构代收，并由乙方出据收款发票。第五条，工作成果验收甲方在收到乙方的设计文件后，在_______个工作日内给出书面的修改或确认指示，以便乙方后续工作的开展。若_______个工作日内甲方没有做出修改或确认的指示，即可视为甲方确认该设计。第六条，违约责任风险提示，合同的约定虽然细致，但无法保证合作方不违约。因此，必须明确约定违约条款，一旦一方违约，另一方则能够以此作为追偿依据。1、甲方的违约责任甲方未按合同约定支付服务费，每逾期____日，甲方按中国人民银行同期贷款基准利率向乙方支付违约金。2、乙方的违约责任（1）因乙方过错对甲方造成损害时，乙方负责损害赔偿。（2）乙方未按合同约定提交任一期工作成果，每逾期____日，应向甲方支付本合同总价款万分之_______的违约金。任一期工作成果逾期提交达____日的，或经甲方要求_______次修改仍未达到要求的，甲方有权解除合同，乙方应退还甲方已支付的款项，并承担合同总价款_______%的违约赔偿金。（3）乙方应当随时应甲方的要求或征得甲方同意后修改其设计中的错误、矛盾、偏差、或漏项。因乙方设计偏差、错误、矛盾或漏项，致使后续设计期限延长或增加费用，或使项目施工工期延长或建设成本费用增加的或出现事故的，乙方除应当采取补救措施外，还应该免收受损失部分的服务费，如给甲方或任何他人造成损失的，乙方并应当赔偿该损失。（4）乙方未履行本合同约定的其他义务的，经甲方通知限期仍未改正的，甲方有权解除合同，乙方并应当承担本合同总金额_______%的违约金。给甲方造成损失的，并应当赔偿甲方的损失。（5）乙方不得将本合同项下乙方的权利义务全部或部分转让给第三方，否则甲方有权随时解除合同，乙方应当退还甲方已支付的服务费，并承担合同总价款_______%的违约赔偿金。（6）甲方解除合同的，对于乙方已完成的设计成果，甲方有权继续使用而无须另行支付费用。第七条，保密风险提示，应约定保密及竞业禁止义务，特别是针对项目所涉及的技术、客户资源，以免出现合作一方在项目外以此牟利或从事其他损害项目权益的活动。 乙方应当对甲方提供的资料、文件及乙方完成的设计成果、甲方要求及其他本合同所涉内容予以保密，不得为他人所知。如因乙方原因泄露或被人他人所知，乙方均应承担违约责任，违约金不少于合同总金额的_______%，并赔偿由此给甲方造成的损失，甲方并有权解除合同。第八条，争议的解决1、本协议在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，协商不成提交_______仲裁委员会仲裁。2、本协议受中华人民共和国法律管辖。第九条，其他1、本协议书未尽事宜可由双方协商后进行补充和明确。2、本协议自双方签字盖章后生效。3、本协议一式______份，甲方_______份，乙方______份，具有同等法律效力。甲方（签章），代表人（签字），________年____月____日乙方（签章），代表人（签字），________年____月____日

设计协议书(篇7)

发包人：(全称)　________________

承包人：(全称)　________________

依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就本建设工程施工事项协商一致，订立本合同。发包人提交上述资料及文件超过规定期限15天以内，设计人按合同第四条规定交付设计文件时间顺延;超过规定期限15天以上时。

1. 工程名称：_______________________________________

2. 工程地点：_______________________________________

3.工程承包范围

承包范围：___________________________________________________________________

4.计划工期

计划开工日期：________年________月________日

计划竣工日期：________年________月________日

计划工期总日历天数________天。

5.质量标准

工程质量标准：________________________

6.计价方式与签约合同价格

本合同采用计价方式为________________

金额：________万元人民币

________ (小写)

7.组成合同的文件

7.1组成本合同的文件包括：

(1)合同协议书及合同附件;

(2)中标通知书(如果有);

(3)投标函及投标函附录(如果有);

(4)专用合同条款;

(5)通用合同条款;

(6)技术标准和要求;

(7)图纸;

(8)已标价工程量清单(如果有);

(9)其他合同文件。

7.2双方有关工程的变更等书面文件视为本合同的组成部分。

8.承包人向发包人承诺按照合同约定施工、竣工并在质量保修期内承担工程质量保修责任。

9.发包人向承包人承诺按照合同约定的期限和方式支付合同价款。

10.合同生效

10.1合同订立时间：______年______月______日

10.2合同订立地点：________________________

10.3本合同双方约定________________后生效。

发包人：(公章)　承包人：(公章)

地址：地 址：

法定代表人：(签字)　法定代表人：(签字)

委托代理人：(签字)　委托代理人：(签字)

电话：电话：

传真：传真：

开户银行：开户银行：

账号：　 　 　账号：

邮政编码：邮政编码：

设计协议书(篇8)

建设工程勘察设计协议书范本

发包方：_________

承包方：_________

根据《中华人民共和国合同法》和《建设工程勘察设计合同条例》的有关规定，经双方协商一致，签订本合同，以资共同遵守。

第一条 工程名称_________；工程地点_________；工程规模_________；工程投资_________。

第二条 委托方根据本合规定填写建设工程勘察设计委托书。（见附表一、二）

第三条 勘察设计费取费的依据和取费标准，按国家规定执行。

勘察设计费的拨付办法，自合同生效后_________天内，委托方应向承包方给付定金。合同履行后，定金抵作勘察设计费，不足部分委托方应在_________天内一次结清（或订为分若干次结清）。

进度和质量，以及设计的`阶段、进度、质量和设计文件份数。详见附表四。

2．初步设计经上级主管部门审查后，在原定任务书范围内的必要修改，由承包方负责。原定任务书有重大变更而重作或修改设计时，须具有设计审批机关或设计任务书批准机关的意见书，经双方协商，另订合同。

。

第四条 违约责任

1．因勘察设计质量低劣引起工程返工，或未按期提交勘察设计文件拖延工期造成损失，由承包方继续完善勘察设计任务，并视造成的损失浪费大小减收或免收勘察设计费。具体规定如下：_________。

2．因勘察设计错误而造成工程重大质量事故，承包方除免收受损失部分的勘察设计费外，还应付给委托方与直接受损失部分的勘察设计费相等的赔偿金。

设计文件，每拖延一天，应向委托方交纳按勘察设计费5‰的违约金。

提供的资料不准确、未按期提供勘察设计必需的资料或工作条件而造成勘察设计工作的返工、窝工或修改设计，委托方应按承包方实际消耗的工作量增付费用。具体规定如下：_________。

5．因委托方责任造成勘察设计工作的重大返工或重作设计，应另行增加勘察设计费用。

6．委托方超过合同规定的日期付费时，应偿付逾期的违约金。违约金每逾期一天，按该工程勘察设计费的5‰计算。

第五条 争议的解决方式

合同执行过程中如有争议，双方应及时协商解决。协商不成时，双方属于一个部门的，由上级主管部门调解；调解不成，或双方不属于同一部门的，合同双方任何一方均可向_________仲裁委员会申请仲裁，也可直接向人民法院起诉。

第六条 附则

本合同未言明事项，一律按《中华人民共和国合同法》和《建设工程勘察设计合同条例》规定执行。

本合同附件：《建设工程设计委托书》、《工程地质勘察委托书》、《建设文件和勘察设计基础资料交付日期一览表》、《勘察设计文件交付日期一览表》等均为本合同的组成部分，具有同等的法律效力。

本合同自双方签字盖章之日起生效，正本_________份，委托方、承包方各执 份；副本_________份，分别报送_________备案。

委托方（盖章）：_________ 承包方（盖章）：_________

法定代表人（签名）：_________ 法定代表人（签名）：_________

委托代理人（签名）：_________ 委托代理人（签名）：_________

地址：_________地址：_________

开户银行：_________开户银行：_________

帐号：_________帐号：_________

电话：_________电话：_________

_________年____月____日_________年____月____日